導讀

更加注重數(shù)據的利用，多項指標要求“有數(shù)據體現(xiàn)改進效果”。‍‍

近日，廣東省衛(wèi)健委組織制定了《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）廣東省綜合和專科醫(yī)院實施細則》（以下簡稱《廣東省2022年版實施細則》）。其中，�？漆t(yī)院包括職業(yè)病、心血管、口腔、眼科、婦產兒童、兒童、皮膚病、傳染病、康復、腫瘤、精神�？频取�

CDSreport注意到，無論是針對綜合醫(yī)院，還是專科醫(yī)院，加強信息化建設已成為“一票否決項”。相比于國家和其他地區(qū)的實施細則，《廣東省2022年版實施細則》更注重數(shù)據的利用。

01

電子病歷4級 + 互聯(lián)互通4級

和多數(shù)在2023年更新三級醫(yī)院評審標準的地區(qū)一樣，廣東省在前置條件上也提出了對醫(yī)院信息化建設的要求，并將“未達到電子病歷評級4級以上”作為前置條件。其實此前的《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）廣東省實施細則》就已將“未達到電子病歷評級4級以上”作為了前置條件，只是加了一個時間限制——“2021年以后”。

與其他地區(qū)相比，《廣東省2022年版實施細則》前置條件中關于信息化建設的“一票否決項”還包括，“未加強醫(yī)院信息化建設，醫(yī)療服務全流程未應用電子健康碼、未建成互聯(lián)網醫(yī)院、未接入�。ㄊ校┘壢�面健康平臺并按省平臺要求的采集方式上報數(shù)據”。

此外，在第三部分現(xiàn)場檢查的第二章臨床服務質量與安全管理中也有關于電子病歷的相關要求：醫(yī)院信息平臺建立以電子病歷數(shù)據為基礎，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質量管理與控制。在電子病歷的應用上，該實施細則還要求醫(yī)院“電子病歷具備病案質控功能”“實現(xiàn)電子病歷信息化診療服務全覆蓋，保障臨床診療決策支持功能”并對臨床決策支持功能“有定期自查、總結分析”。

在現(xiàn)場檢查部分，“醫(yī)院信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評4級水平”也是檢查項目之一，并在信息管理章節(jié)中明確了數(shù)據互聯(lián)互通、交互共享的范圍：圍繞新發(fā)傳染病預防控制、公共衛(wèi)生突發(fā)事件應急處置內容，按照要求向屬地衛(wèi)生健康行政部門報告情況，與公共衛(wèi)生專業(yè)機構共享相關數(shù)據；圍繞老年人、慢性病患者、孕產婦、0~6歲兒童、結核病患者等重點人群健康管理，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共享相關數(shù)據；在醫(yī)院開發(fā)或設計信息系統(tǒng)過程中，提供共享對接公共衛(wèi)生相關信息的功能接口，并已完成醫(yī)院信息系統(tǒng)與中國預防控制信息系統(tǒng)信息自動銜接功能；實現(xiàn)醫(yī)院與疾控機構之間傳染病病例和癥候群監(jiān)測、病原體檢測和診斷等數(shù)據交換。

02‍

強調通過數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果

《廣東省2022年版實施細則》中對于數(shù)據的應用要求遍布各個環(huán)節(jié)，以方便科室、主管部門等制定臨床和管理決策。例如在現(xiàn)場檢查的信息管理中提出，醫(yī)院要“建立醫(yī)療質量與安全管理信息相關的數(shù)據庫，為質量與安全管理決策和持續(xù)改進提供依據”，數(shù)據庫的內容包括醫(yī)院基本監(jiān)測、運行基本指標監(jiān)測、藥品和耗材管理、血液和血制品管理、質量管理、醫(yī)技科室、醫(yī)療安全管理等。

相比于國家版較為概括性的要求和描述，《廣東省2022年版實施細則》對各個環(huán)節(jié)從管理制度、實施、目標、過程分析等方面均提出詳細要求。

以“臨床檢驗部門設施布局”的要求為例，在實驗室檢測能力上，明確其應具備新冠病毒、流感病毒、登革病毒、腸道病毒、輪狀病毒等常見病原體的檢測能力；在急診檢驗上，要求三大常規(guī)項目報告時間≤30分鐘，凝血、血型項目≤60分鐘，急診生化和免疫項目報告時間≤2小時。此外，還要求科室應有自查，主管部門定期督導檢查，并至少每半年一次向臨床征求對項目設置合理化的意見，確保檢驗項目滿足臨床需求。對于檢驗項目、設備、試劑管理，病理部門設置、病理學診斷項目管理、醫(yī)學影像部門設施布局等，均有多條細化的管理要求。

此外，現(xiàn)場檢查的各項指標更加側重關鍵環(huán)節(jié)和過程的質量控制，要求任務落實到個人，并有案例體現(xiàn)整改和改進效果。例如，多個指標提到“有專人負責……”“有指定部門負責……”“有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果”等。

03‍

最詳細的病歷管理要求

相比于國家版和其他地區(qū)的版本，《廣東省2022年版實施細則》在病歷管理的要求上更加細化。從病歷管理制度、書寫規(guī)范、質量控制機制、病歷歸檔、安全管理、編碼規(guī)則、信息查詢、病案服務管理制度、病案委員會等9個方面細化了病歷管理的要求。

相比于2020年版本，《廣東省2022年版實施細則》關于病歷質量檢查、評估方面的要求也更為細化，例如，“重點強化管理首次病程、上級醫(yī)師查房、手術記錄、階段小結、出院小結等反映診療計劃和關鍵過程的病歷內容，提升醫(yī)務人員醫(yī)療質量安全意識和水平”“推行門（急）診結構化病歷，提高門（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例”等。

在病歷的管理上，《廣東省2022年版實施細則》更強調數(shù)據的利用，其中多次提到“醫(yī)院病案科（室）要有定期自查、總結分析與整改”，并且要求“有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果”。針對部分指標，還提出了質控目標，如“住院病歷3個工作日之內歸檔率≥90%”。

此外，《廣東省2022年版實施細則》增加了對于病案管理委員會的工作要求，通過病案管理委員會在制定病案首頁規(guī)范化填報技術指南等方面的工作，不斷提高病案首頁主要診斷編碼正確率。

無論是信息化建設本身，還是各環(huán)節(jié)的管理，《廣東省2022年版實施細則》均對數(shù)據的利用放在重要位置，希望通過對數(shù)據指標的追蹤和分析，及時了解醫(yī)院運營情況和制定改進方案。

【責任編輯：侯杰】

       原文標題 : 廣東三級醫(yī)院評審標準發(fā)布，強調用數(shù)據體現(xiàn)改進效果